ศูนย์วิชาการเพื่อความปลอดภัยทางถนน (ศวปถ.)
          ที่มา : สำนักข่าวอิศรา
          ในทุกครั้งที่มีความสูญเสีย จะมีการเรียกร้องให้ "คนขับ" ไม่ว่าจะเป็นกรณีรับจ้างรับส่งนักเรียน หรือรถตู้ของหน่วยงาน รวมทั้งรถส่วนบุคคลที่มีคุณครูมาขับให้ ต้องไม่ประมาท ต้องไม่ลืมตรวจตราหรือนับจำนวนเด็กให้ครบก่อนนำรถไปจอด ตลอดจนมีมาตรการเสริมอื่นๆ เช่น การสอนให้เด็กๆ รู้จักกดแตรเรียก รู้จักเปิดประตูรถ มีการติดสติ๊กเกอร์อย่าลืมเด็กไว้บนรถ ฯลฯ แต่ยังพบว่าเหตุการณ์ลืมเด็กและความสูญเสียก็ไม่ได้หายไปจากสังคม
          เหตุการณ์เมื่อวันที่ 11 ส.ค.2563 รถตู้รับส่งนักเรียนชั้นเด็กเล็กของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดศรีมาราม หมู่ที่ 8 ต.กะทูน อ.พิปูน จ.นครศรีธรรมราช มีนักเรียนติดอยู่ภายในรถ ทราบชื่อคือ น้องกองบิน อายุ 2 ขวบ ถูกครูที่ทำหน้าที่ขับรถตู้รับส่งนักเรียนลืมไว้ในรถตั้งแต่เวลา 07.30 น. จนมาพบตัวในเวลา 13.30 น. จึงได้รีบส่งไปรักษาที่ รพ. หลังจากดูแลในห้อง P.I.C.U. หรือหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติเด็ก โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช สุดท้ายเสียชีวิตลงในวันที่ 15 ส.ค.2563
          จากการประมวลข่าว จะพบว่าเหตุการณ์ที่เกิดกับน้องกองบิน ถือเป็นรายที่ 10 ในรอบ 9 ปี ตั้งแต่ พ.ศ.2555-63 โดยเด็กที่เสียชีวิตทั้ง 10 ราย มีอายุระหว่าง 2-7 ปี โดยส่วนใหญ่ (8 ราย) ถูกลืมไว้ในรถรับจ้างรับส่งนักเรียนและรถของหน่วยงาน เช่น ศูนย์พัฒนาเด็ก เหมือนเคสนี้ อีก 2 รายเป็นรถส่วนบุคคล ได้แก่ รถกระบะของครูที่รับส่ง ทั้งหมดถูกลืมทิ้งไว้บนรถในเวลากลางวันนานกว่า 6 ชม.ขึ้นไป ซึ่งข้อมูลจากศูนย์วิจัยสร้างเสริมความปลอดภัยและป้องกันการบาดเจ็บในเด็ก โรงพยาบาลรามาธิบดี พบว่าเด็กส่วนใหญ่ที่ติดอยู่ในรถไม่ได้เสียชีวิตเพราะขาดอากาศหายใจ แต่เป็นเพราะความร้อนภายในรถที่สูงขึ้น หากเด็กติดอยู่ในรถที่จอดกลางแดดเพียง 5 นาที อุณหภูมิจะสูงขึ้นจนไม่สามารถทนอยู่ได้ ใน 10 นาทีร่างกายจะยิ่งแย่ และถ้าถึง 30 นาที เด็กจะเกิดภาวะเลือดเป็นกรด ช็อก หมดสติ สมองบวมตามมา จากนั้นอาจหยุดหายใจ อวัยวะทุกอย่างก็จะหยุดทำงานและอาจเสียชีวิตได้
          ในทุกครั้งที่มีความสูญเสีย จะมีการเรียกร้องให้ "คนขับ" ไม่ว่าจะเป็นกรณีรับจ้างรับส่งนักเรียน หรือรถตู้ของหน่วยงาน รวมทั้งรถส่วนบุคคลที่มีคุณครูมาขับให้ ต้องไม่ประมาท ต้องไม่ลืมตรวจตราหรือนับจำนวนเด็กให้ครบก่อนนำรถไปจอด ตลอดจนมีมาตรการเสริมอื่นๆ เช่น การสอนให้เด็กๆ รู้จักกดแตรเรียก รู้จักเปิดประตูรถ มีการติดสติ๊กเกอร์อย่าลืมเด็กไว้บนรถ ฯลฯ แต่ยังพบว่าเหตุการณ์ลืมเด็กและความสูญเสียก็ไม่ได้หายไปจากสังคม
          ในข้อเท็จจริงจะพบว่า "คนขับรถทุกคน" ไม่มีใครอยากประมาทหรือละเลยจนทำให้เกิดเหตุเศร้าสลด แต่ถ้านำแนวคิดปัจจัยด้านบุคคล (Human factors) และการวิเคราะห์สาเหตุเพื่อมองหาและอุดช่องโหว่ของขั้นตอนต่างๆ (Swiss Cheese Model) ของ ศ.เจมส์ เรียสัน (ภาพ 1) จะพบว่าในความเป็นจริงแล้ว มนุษย์จะผิดพลาดได้เสมอ (Human make error) ทั้งด้วยข้อจำกัดและธรรมชาติของมนุษย์เอง โดยเฉพาะกับกิจวัตรที่ทำซ้ำๆ ทำจนคุ้นเคยอย่างการขับรถรับส่งนักเรียนต่อเนื่องเป็นปีๆ หรือหลายๆ ปี ก็จะอยู่ในวิสัยของการใช้ความเป็นอัตโนมัติหรือความคุ้นชิน จนละเลยหรือลืมเรื่องอื่นๆ เช่น จอดรถปุ๊บเปิดประตูปั๊บจนทำให้รถจักรยานยนต์ที่วิ่งตามมาชนได้ ฯลฯ นอกจากนี้ ถ้ามี "เงื่อนไข/ปัจจัยเข้ามาเสริม" (unsafe conditions) ให้เกิดความเลินเล่อหรือผิดพลาด เหมือนกรณีนี้ คนขับเจ็บป่วย-มีโรคประจำตัวเลยต้องสลับให้ภรรยามาช่วยขับหรือเปลี่ยนกันขับ ทำให้ภรรยาซึ่งเป็นครูไม่ได้ตรวจสอบจำนวนเด็ก หรืออาจจะมีเรื่องอื่นที่ต้องเร่งรีบแทรกเข้ามาเลยไม่ได้นับเด็ก ก่อนหน้านี้ก็เกิดเหตุการณ์กับน้องนาเดีย (รายที่ 9 ที่ถูกลืมบนรถเมื่อวันที่ 15 ส.ค.61) ซึ่งลุงคนขับรถตู้ไม่ได้มาตรวจสอบนับจำนวนเด็ก เพราะปกติจะเป็นหน้าที่ภรรยาที่นั่งมาด้วย แต่วันนั้นภรรยาป่วย
          ดังนั้นเพื่อไม่ให้เหตุการณ์ลักษณะนี้ต้องเกิดซ้ำๆ จึงต้องเร่งสร้าง "ระบบ" มากำกับดูแล โดยเฉพาะเรื่องการนับจำนวนเด็ก ซึ่งถือเป็นหัวใจ/หรือกิจกรรมสำคัญ เพราะถ้ามี "ระบบกำกับ" เท่ากับว่ามีระบบที่จะอุดช่องโหว่ทั้งเงื่อนไขหรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย โดยไม่ปล่อยให้เรื่องนี้จบแค่นี้ คนขับต้องมี "จิตสำนึก" หรือต้องไม่ประมาท ต้องเตือนตัวเอง แต่จริงๆ แล้วคนผิดพลาดได้ตลอด จึงต้องมีระบบเข้ามากำกับดูแลหรือตรวจสอบอีกชั้นหนึ่งอยู่ตลอด โดยมีข้อเสนอต่อหน่วยงานที่รับผิดชอบ ดังนี้
          1.กระทรวงศึกษาธิการ และกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น รวมทั้งหน่วยงานที่กำกับดูแลสถานศึกษาทั้งรัฐและเอกชน ต้องกำหนดแนวปฏิบัติพร้อมทั้งมีระบบตรวจสอบว่าสถานศึกษาได้ดำเนินการตามแนวทางที่กำหนดไว้อยู่ตลอด ในประเด็นต่อไปนี้
          1.1 ข้อกำหนดให้มีระบบพี่เลี้ยงที่กำกับดูแลความปลอดภัยของนักเรียน พร้อมนับจำนวนเด็กที่ขึ้นลงให้ครบถ้วน พร้อมเซ็นชื่อกำกับในแบบรายงานประจำรถทุกครั้ง
          1.2 มีระบบตรวจซ้ำ (recheck) จากสถานศึกษา (ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหรือ รร.อนุบาล) โดยกำหนดให้รถที่มาส่งจอดจุดรับส่ง พร้อมขึ้นรถไปตรวจสอบว่าเด็กลงครบถ้วน ตรวจสอบจำนวนเด็กพร้อมเซ็นชื่อกำกับ (โดยต้องตรวจสอบยอดตรงกันกับพี่เลี้ยงที่ดูแลเด็กบนรถระบุไว้)
          1.3 กรณีสถานศึกษาที่มีความพร้อมก็สามารถจัดหาเทคโนโลยีอื่นๆ มาเสริม เช่น การใช้บัตรของเด็กสแกนว่าได้เข้า/ออกจากห้องเรียน ซึ่งสัญญาณจะส่งไปที่ผู้ดูแลหรือผู้ปกครองเด็ก (หรือบุคคลอื่นๆ ตามที่โปรแกรมจะระบุไว้) ซึ่งนอกจากจะช่วยแจ้งให้รับรู้ ยังช่วย recheck ได้อีกทางหนึ่งด้วย
          2.กรณีที่มีเหตุการณ์ลืมเด็ก ให้หน่วยงานที่กำกับดูแล และศูนย์อำนวยการความปลอดภัยทางถนน จังหวัด (ศปถ.จังหวัด) นั้นๆ ได้ลงสอบสวนและประเมินระบบกำกับดูแลว่ามีข้อบกพร่องในจุดใด พร้อมดำเนินการแก้ไข
          นอกจากนี้ควรที่จะมีระบบสุ่มตรวจว่าสถานศึกษาเหล่านี้ได้ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้มากน้อยเพียงใด เพราะก่อนหน้านี้ หลังเหตุการณ์ลืมเด็กที่ จ.ขอนแก่น โดยกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นได้มีหนังสือซักซ้อมการป้องกันและดูแลความปลอดภัยในการรับส่งนักเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ลงวันที่ 22 มิถุนายน 2561 (ตามแนบ) แต่ก็ยังพบเหตุการณ์ที่เกิดกับน้องนาเดีย (15 สิงหาคม 2561) และน้องกองบิน (11 สิงหาคม 2563) เป็นรายล่าสุด
          3.ศปถ.ส่วนกลาง และกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ควรมีการอบรมให้กับครูพี่เลี้ยงศูนย์พัฒนาเด็กเล็กถึงความเสี่ยงและแนวปฏิบัติในเรื่องนี้ พร้อมทั้งการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรับรู้ความเสี่ยงหรือสถานการณ์ที่มักจะทำให้มีการลืมเด็กไว้บนรถ
          ข้อมูลการเฝ้าระวังของกองป้องกันการบาดเจ็บ กรมควบคุมโรค ได้ระบุว่า ช่วง 2557-61 มีเหตุการณ์ลืมเด็กบนรถประเภทต่างๆ ถึง 106 เหตุการณ์ ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ปกครองทิ้งเด็กไว้ในรถเอง เพราะคิดว่าลงไปทำธุระไม่นาน (โดยติดเครื่องยนต์และเปิดแอร์ทิ้งไว้) ซึ่งก็เป็นอีกหนึ่งความเสี่ยงที่พบได้เป็นประจำกับรถส่วนบุคคล
          ท้ายนี้..คงไม่มีผู้ปกครองคนไหนอยากให้เหตุการณ์ "ลืมเด็กไว้บนรถ" ต้องเกิดขึ้นกับบุตรหลานตัวเอง เพราะเป็นเรื่องที่รุนแรงถึงชีวิต ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้เราสามารถป้องกันได้ แต่ไม่ใช่เพียงการรณรงค์ให้คนขับไม่ประมาท เลินเล่อ หรือมีจิตสำนึก แต่เราป้องกันได้ด้วย "ระบบแห่งความปลอดภัย" ที่จะมาอุดช่องโหว่ในทุกขั้นตอนที่จะมาซึ่งความผิดพลาดได้..ถึงเวลาแล้วที่เรื่องความปลอดภัยทางถนน โดยเฉพาะเรื่องการลืมเด็กไว้บนรถ ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและสังคมต้องหันมาช่วยสร้างระบบแห่งความปลอดภัย เพื่อไม่ให้เหตุการณ์ความสูญเสียนี้ต้องมีรายต่อไป.